Ανακοίνωση 17: Διευκρινήσεις αναφορικά με τις παροχές και την έναρξη ασφαλιστικής κάλυψης των ασφαλισμένων

Αγαπητή ασφαλισμένη,

Αγαπητέ ασφαλισμένε,

Στο πλαίσιο παροχής αναγκαίων αναλυτικών διευκρινήσεων στα ασφαλισμένα μέλη επί διαφόρων θεμάτων και διαδικασιών στη λειτουργία του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ, όπως αυτά έχουν αναδειχθεί από την μέχρι σήμερα λειτουργία του προγράμματος παροχών του, το Διοικητικό Συμβούλιο του Ταμείου με την από 12.7.2018/θέμα 8 απόφασή του, προχώρησε σε νέα επικαιροποίηση του Οδηγού Ασφαλισμένου (Οδηγός Μέλους– Κανονισμός Παροχών ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ).

Kατωτέρω περιγράφονται συγκεντρωτικά οι διευκρινήσεις που έχουν ενσωματωθεί στον Οδηγό Μέλους-Κανονισμό Παροχών που βρίσκεται αναρτημένος στην ιστοσελίδα του Ταμείου, για πληρέστερη ενημέρωσή σας:

1. Έναρξη ασφάλισης κυρίως και εξαρτωμένων μελών
Σύμφωνα με το άρθρο 4 παράγραφος 3 του καταστατικού: «Η αίτηση ένταξης υποβάλλεται σε έντυπο του TEA-ΥΠΟΙΚ, όπου αναφέρονται και τα αναγκαία συνυποβαλλόμενα δικαιολογητικά, πρωτοκολλείται και εισάγεται προς έγκριση στο Δ.Σ., σύμφωνα με τη διαδικασία που περιγράφεται στον Εσωτερικό Κανονισμό του Ταμείου.»

Η έναρξη ασφάλισης του μέλους άρχεται από την 1η ημέρα του επόμενου μήνα από την ημερομηνία συνεδρίασης του Δ.Σ. με το οποίο εγκρίθηκε η εγγραφή του στο Ταμείο. Από την ίδια ημερομηνία υπολογίζονται και οι ασφαλιστικές εισφορές που αναλογούν στους ασφαλισμένους.

Ειδικά για τα νεογέννητα τέκνα, ο γονέας – κυρίως ασφαλισμένος του Ταμείου, οφείλει να υποβάλει την αίτηση υπαγωγής του τέκνου στην ασφάλιση του Ταμείου ως εξαρτώμενου μέλους, το αργότερο έως έναν(1) μήνα (30 ημέρες) από την ημερομηνία γέννησης του τέκνου, προκειμένου η ασφάλιση του τέκνου να άρχεται από την ημερομηνία γέννησης αυτού. Σε περίπτωση που η αίτηση εγγραφής υποβληθεί μετά την ως άνω προθεσμία, η έναρξη ασφάλισης του τέκνου θα είναι η 1η του επόμενου μήνα έγκρισης της αίτησης από το Δ.Σ. του Ταμείου, όπως ισχύει και για όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις εγγραφής μελών στο Ταμείο. Τυχόν περιστατικά νεογέννητων τέκνων που έχουν ημερομηνία έναρξης νοσηλείας προγενέστερη της έναρξης ασφάλισης τους δεν θα αποζημιώνονται.

2. Υπολογισμός περιόδου αναμονής για την έναρξη της ασφαλιστικής κάλυψης
Κριτήριο χρονικού προσδιορισμού της υπαγωγής ή μη ενός περιστατικού στην εξάμηνη περίοδο αναμονής και ενδεχόμενης ή μη αποζημίωσης του από το Ταμείο, αποτελεί η ημερομηνία εισαγωγής (ημερομηνία συμβάντος) του ασφαλισμένου σε νοσηλευτικό ίδρυμα.

Αν η ημερομηνία εισαγωγής είναι προγενέστερη της λήξης της περιόδου αναμονής, τότε το περιστατικό δεν θα καλύπτεται από το Ταμείο, εξαιρουμένων των περιστατικών νοσηλείας λόγω ατυχήματος ή επείγοντος περιστατικού.

Υπενθυμίζουμε ότι κατά τα λοιπά ισχύει η περίοδος αναμονής για την έναρξη της ασφαλιστικής κάλυψης σύμφωνα με τον οδηγό μέλους (ενότητα 2.3γ και 3.1) καθώς και τις ανακοινώσεις υπ’ αριθμ. 2, 3 και 9 του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ.

3. Διόρθωση στον υπολογισμό περιόδου διαδοχικών νοσηλειών
Προκειμένου να καθοριστεί αν μια νοσηλεία είναι διαδοχική με μία άλλη και εφόσον οι νοσηλείες οφείλονται στην ίδια αιτία, τότε για τον υπολογισμό του διαστήματος μεταξύ των νοσηλειών, θα λαμβάνεται υπόψη η ημερομηνία εισόδου – δηλαδή η ημερομηνία συμβάντος – της πρώτης νοσηλείας (και όχι η ημερομηνία εξόδου) και η ημερομηνία εισόδου της επόμενης νοσηλείας.

Υπενθυμίζουμε ότι για το ημερήσιο νοσοκομειακό επίδομα, το όριο ημερών που απέχουν δύο νοσηλείες με την ίδια αιτία ώστε να χαρακτηριστούν διαδοχικές ανέρχεται σε 200 ημέρες, ενώ στην περίπτωση νοσηλείας σε ιδιωτική κλινική για την κράτηση ή μη του εκπιπτόμενου ποσού, το όριο ανέρχεται σε 90 ημέρες.

4. Μη χρήση ΚΕΝ (κλειστού ενοποιημένου νοσηλείου) για νοσηλεία σε ιδιωτική κλινική εκτός Δικτύου
Σε περίπτωση που δεν έχει οριστεί ΚΕΝ από την Κλινική και τον ελεγκτή ιατρό του ΚΦΑ, τότε θα χρησιμοποιείται αντί του ΚΕΝ το ποσό της υπολογισθείσας συμμετοχής του ΚΦΑ στο περιστατικό. Συγκεκριμένα, η συμμετοχή αυτή θα πιστοποιείται με μία από τις εξής μεθόδους:

– Αναγραφή του ποσού στο πρωτότυπο τιμολόγιο του ασφαλισμένου
– Ειδική βεβαίωση (πρωτότυπη) από το λογιστήριο ασθενών της κλινικής με τη σχετική πληροφορία.

Η παρούσα διάταξη έρχεται να αντικαταστήσει την προηγούμενη διατύπωση του Οδηγού Μέλους που υποδείκνυε ότι στις περιπτώσεις αυτές το ΚΕΝ θα ορίζεται από τον Ιατρό του Ταμείου. Η τροποποίηση αυτή κρίνεται σκόπιμη από το Ταμείο δεδομένου ότι με την ως άνω μέθοδο διασφαλίζεται καλύτερη προσέγγιση στον προσδιορισμό του ορίου συμμετοχής του Ταμείου και αποτρέπεται η μονομερής επιλογή κωδικού ΚΕΝ από το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ, από τη στιγμή που τα αρμόδια όργανα της Κλινικής και του Κύριου Φορέα Ασφάλισης δεν προέβησαν σε αυτήν.

Υπενθυμίζουμε ότι σε καμία περίπτωση η τελική συμμετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες για νοσηλεία σε ιδιωτική κλινική εκτός δικτύου, όπως αυτή αρχικά υπολογίζεται με τους όρους και παραμέτρους που ισχύουν, δεν μπορεί να ξεπεράσει την αξία του ή των ΚΕΝ που αντιστοιχούν στο περιστατικό ή της συμμετοχής του ΚΦΑ, σε περίπτωση που δεν έχει οριστεί ΚΕΝ για αυτό.

5. Προσθετικά μέλη και εξαρτήματα
Στο πλαίσιο της καλύτερης ενημέρωσης των ασφαλισμένων, το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ μέσω της ιατρικής του υπηρεσίας, προχώρησε στη δημιουργία λίστας προσθετικών μελών και εξαρτημάτων, για τα οποία το Ταμείο θα συμμετάσχει οικονομικά υπό τους όρους που περιγράφονται στο Καταστατικό και τον Οδηγό Μέλους-Κανονισμό Παροχών. Ειδικότερα, η κάλυψη από το Ταμείο, υπό την προϋπόθεση ότι ο Κύριος Φορέας Ασφάλισης έχει συμμετάσχει στη δαπάνη, υπολογίζεται με ανώτατο όριο το 50% του ποσού που αυτός έχει καλύψει.

Η σχετική λίστα έχει αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του Ταμείου, στην ενότητα: Παροχές  Λοιπές Παροχές Προσθετικά μέλη ή εξαρτήματα (π.χ. νάρθηκες, πατερίτσες κτλ.)

6. Δικαιολογητικά για αίτηση αποζημίωσης
Στο πλαίσιο ενδεχόμενης αίτησης αποζημίωσης για κάποια νοσηλεία ασφαλισμένου, υπενθυμίζουμε ότι το ασφαλισμένο μέλος υποχρεούται να προσκομίζει το σύνολο των δικαιολογητικών που απαιτούνται, όπως αυτά προσδιορίζονται αναλυτικά στον Οδηγό Μέλους-Κανονισμό Παροχών του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ και στη μορφή που υποδεικνύεται, ήτοι πρωτότυπα ή επικυρωμένα αντίγραφα, όπου αυτό ορίζεται.

Σε συνέχεια συχνής τηλεφωνικής επικοινωνίας με ασφαλισμένους, που έχουν υποβάλει αίτηση αποζημίωσης, σχετικά με το θέμα επικύρωσης των δικαιολογητικών, για μεγαλύτερη σαφήνεια υπενθυμίζουμε ότι το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ είναι νομικό πρόσωπο Ιδιωτικού Δικαίου μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, και δεν υπάγεται στις διατάξεις περί μη επικύρωσης εγγράφων του Ν. 4250/2014 (ΦΕΚ Α’ 74/26-03-2014) ο οποίος και αφορά βάσει του αρ. 1 του νόμου αυτού μόνο το Δημόσιο, τους Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης και τα άλλα Νομικά Πρόσωπα Δημόσιου Δικαίου, εκτός αν άλλως ορίζεται σε επιμέρους διατάξεις.

Επομένως, σε κάθε περίπτωση θα ισχύουν τα ανωτέρω και για να θεωρηθεί πλήρης ο φάκελος των δικαιολογητικών και το περιστατικό να προχωρήσει σε αποζημίωση, θα πρέπει να προσκομίζονται τα δικαιολογητικά με τη μορφή που ζητούνται.

Παράλληλα, θα θέλαμε να σας ενημερώσουμε ότι σε περίπτωση νοσηλείας σε Ιδιωτική Κλινική Εσωτερικού εκτός Δικτύου με απευθείας συμμετοχή ασφαλιστικής εταιρείας σε αυτήν, θα απαιτείται συμπληρωματικά προσκόμιση πρωτότυπης βεβαίωσης από το λογιστήριο ασθενών ή ακριβούς αντιγράφου τιμολογίου ασφαλιστικής εταιρείας. Στη βεβαίωση θα πρέπει να αναγράφεται το συνολικό ποσό της νοσηλείας, το ποσό που καλύπτει απευθείας η ασφαλιστική, το ποσό που επιβαρύνεται ο ασφαλισμένος και το ποσό κάλυψης του ΚΦΑ.