Νοσηλεία σε Ιδιωτική Κλινική εντός Δικτύου ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ

Το υφιστάμενο Δίκτυο Συμβεβλημένων Κλινικών (εφεξής Δίκτυο) με το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ είναι το ακόλουθο:

  • Ευρωκλινική Αθηνών
  • Ευρωκλινική Παίδων
  • Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης
  • Όμιλος Βιοκλινικής:
      1. Βιοκλινική Αθηνών
      2. Βιοκλινική Πειραιά
      3. Βιοκλινική Θεσσαλονίκης
  • Γενική Κλινική Άνασσα – Βόλος

Για νοσηλεία στο Δίκτυο εφαρμόζεται απευθείας κάλυψη από το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ, ενώ ο ασφαλισμένος επιβαρύνεται με το ποσό της συμμετοχής που του αναλογεί.

  • Δίκλινο Δωμάτιο
  • Η παροχή αποζημιώνεται σύμφωνα με τα ποσοστά που περιγράφονται στην υπο-ενότητα «Συμμετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας» κατωτέρω.

Για νοσηλεία εντός Δικτύου, η χρήση ΚΦΑ είναι υποχρεωτική.

Εκπιπτόμενο ποσό 800 € για νοσηλείες από 01/02/2019 και έπειτα. Το ποσό παρακρατείται πριν την εφαρμογή των ποσοστών συμμετοχής του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ και εφόσον έχει γίνει προσαρμογή του αιτούμενου ποσού με βάση τους περιορισμούς που ισχύουν.
Δεν παρακρατείται εκπιπτόμενο ποσό στις εξής περιπτώσεις:

  • Για νοσηλείες που αφορούν σε κάποια από τις 110 σοβαρές παθήσεις που αναφέρονται στο σχετικό παράρτημα του Καταστατικού.
  • Για διαδοχικές νοσηλείες εντός 90 ημερών για την ίδια αιτία νοσηλείας, υπό την προϋπόθεση ότι το ποσό των 800€ έχει παρακρατηθεί από τις προηγούμενες νοσηλείες. Για τον υπολογισμό των 90 ημερών, θα υπολογίζεται η ημερομηνία εισόδου της πρώτης νοσηλείας.
  • Σε περίπτωση που έχει προηγηθεί εκκαθάριση και συμμετοχή από ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία, πριν το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ, με ποσό μεγαλύτερο των 800€. Αν η συμμετοχή της ασφαλιστικής είναι μικρότερη των 800€, τότε ισόποσα μειώνεται και το εκπιπτόμενο που θα παρακρατηθεί από τη συγκεκριμένη νοσηλεία.

Για νοσηλεία σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα εντός Δικτύου με ημερομηνία εισόδου από 01/02/2019 και έπειτα, η αναγνώριση των δαπανών νοσηλείας από το TEA ΥΠΟΙΚ, μετά την αφαίρεση του εκπιπτόμενου ποσού των 800 €, καθώς και του ποσού συμμετοχής του Κ.Φ.Α., ορίζεται με την ακόλουθη μεθοδολογία:

  • 100% (για τη θέση που καλύπτει το TEA ΥΠΟΙΚ – Δίκλινο)
  • 70% (για αναβαθμισμένη θέση μίας κατηγορίας πάνω από τη θέση που καλύπτει το TEA ΥΠΟΙΚ – Δίκλινο)

Επισημάνσεις:
Σε περίπτωση προγραμματισμένης εισαγωγής μέλους σε δίκλινο, αν με υπαιτιότητα της Κλινικής του Δικτύου δεν υπάρχει διαθέσιμο δίκλινο που δικαιούται ο ασφαλισμένος, θα γίνεται νοσηλεία σε μεγαλύτερη θέση χωρίς να λογίζεται ως αναβάθμιση. 
Σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού, όπου δεν υπάρχουν διαθέσιμες κλίνες στην μονάδα Δικτύου την οποία επισκέπτεται ο ασφαλισμένος, το Δίκτυο με δική του ευθύνη θα μεταφέρει τον ασθενή στην εγγύτερη μονάδα εντός δικτύου στην ίδια πόλη. Σε περίπτωση που ούτε και εκεί υπάρχουν διαθέσιμες κλίνες, τότε το Δίκτυο θα μεταφέρει τον ασθενή σε κοντινή ιδιωτική κλινική ικανή να καλύψει το περιστατικό, το οποίο θα καλύπτεται ως νοσηλεία εντός Δικτύου.

  • Έξοδα δωματίου και τροφής/εντατικής
  • Διαγνωστικές και εργαστηριακές εξετάσεις, φαρμακευτικό και υγειονομικό υλικό, αίμα και πλάσμα αίματος, οξυγόνο, όταν πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του μέλους σε Νοσηλευτική Μονάδα.
  • Χρήση χειρουργείου, ιατρικών συσκευών.
  • Αμοιβές χειρουργού και αναισθησιολόγου, εφόσον δεν περιλαμβάνονται στο τιμολόγιο που εκδίδει η Νοσηλευτική Μονάδα και έχει προηγηθεί διαδικασία εκκαθάρισης μέσω του Κύριου Ασφαλιστικού Φορέα.
  • Αμοιβές ιατρικού και λοιπού νοσηλευτικού προσωπικού της Νοσηλευτικής Μονάδας (συμπεριλαμβανομένων και των φυσιοθεραπειών), όταν κρίνονται αναγκαίες κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και σύμφωνα με τα κλειστά ενοποιημένα νοσήλια.
  • Από τα πρόσθετα υλικά καλύπτονται μόνο όσα είναι απαραίτητα κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (π.χ. προσθετικές βαλβίδες, υλικά αγγειοπλαστικής, υλικά αρθροπλαστικής κτλ.). Η συμμετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στην δαπάνη των υλικών είναι σύμφωνη με το ποσοστό κάλυψης του Ταμείου για τις δαπάνες νοσηλείας, όπως ορίζεται για κάθε Νοσηλευτικό ίδρυμα
  • Δότες μοσχευμάτων: Καλύπτονται τα έξοδα νοσηλείας, χειρουργείων κλπ για τον Δότη.
  • Γαστρικός δακτύλιος & μπαλονάκι: Καλύπτονται μετά από προέγκριση του Ταμείου και μόνο στις περιπτώσεις νοσογόνου παχυσαρκίας
Σε περίπτωση που πραγματοποιηθούν κατά τη νοσηλεία δαπάνες μη σχετιζόμενες άμεσα με την αιτία νοσηλείας, τότε το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ δεν θα συμμετέχει στην κάλυψη αυτών. Εξαιρούνται επίσης δαπάνες για αποκλειστική νοσοκόμα.
  • Στις Κλινικές εντός Δικτύου οι αμοιβές χρεώνονται βάσει τιμοκαταλόγου που έχει συμφωνηθεί με το Ταμείο.
  • Εφαρμόζονται τα ποσοστά συμμετοχής ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ που αναφέρονται παραπάνω στην ενότητα « Συμμετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας».
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on email
Share on print