Νοσηλεία σε Ιδιωτική Κλινική εκτός Δικτύου ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ

  • Τρίκλινο Δωμάτιο
  • Η παροχή αποζημιώνεται σύμφωνα με τα ποσοστά που περιγράφονται στην υπο-ενότητα «Συμμετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας» κατωτέρω.

Εφαρμόζονται σε όλες τις νοσηλείες και επεμβάσεις εκτός Δικτύου τα ανώτατα όρια των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (ΚΕΝ).

  • Τα ΚΕΝ είναι ένας γενικευμένος τιμοκατάλογος νοσηλίων που εφαρμόζει ο ΕΟΠΥΥ (ΚΦΑ), ο οποίος καθορίζει το κόστος και τη μέση διάρκεια νοσηλείας για κάθε περιστατικό νοσηλείας. Τα στοιχεία αυτά ανταποκρίνονται στους μέσους όρους νοσηλίων και χρησιμοποιούνται για την ταχεία και εύκολη τιμολόγηση των περιστατικών, ανεξάρτητα του ακριβούς αριθμού χρεώσεων και του ακριβούς κόστους νοσηλείας που πραγματικά υπήρξε. Σε περίπτωση νοσηλείας σε ιδιωτική κλινική, ο ΚΦΑ θα συμμετάσχει στο 70% της αξίας του ΚΕΝ και το υπόλοιπο 30% μαζί με τη διαφορά λόγω χρεώσεων βάσει τιμοκαταλόγου ιδιωτών (που εφαρμόζει η εκάστοτε κλινική) θα επιβαρύνει τον ασφαλισμένο.
  • Σε περίπτωση αποτύπωσης του ΚΕΝ στο εξιτήριο, το τιμολόγιο ή την βεβαίωση της κλινικής, χρησιμοποιείται το συγκεκριμένο ΚΕΝ για τον υπολογισμό της αποζημίωσης του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ. Διαφορετικά, αν δεν έχει οριστεί ΚΕΝ από την Κλινική και τον ελεγκτή ιατρό του ΚΦΑ, τότε θα χρησιμοποιείται αντί του ΚΕΝ το ποσό της υπολογισθείσας συμμετοχής του ΚΦΑ στο περιστατικό. Συγκεκριμένα, η συμμετοχή αυτή θα πιστοποιείται με μία από τις εξής μεθόδους:
    – Αναγραφή του ποσού στο πρωτότυπο τιμολόγιο του ασφαλισμένου
    – Ειδική βεβαίωση (πρωτότυπη) από το λογιστήριο ασθενών της κλινικής με τη σχετική πληροφορία.
  • Αν για μία νοσηλεία πραγματοποιηθεί συμπληρωματική χειρουργική επέμβαση άσχετη με την κύρια αιτία νοσηλείας (δηλ. όχι επιπλοκή αυτής), χρεώνεται και 2ο ΚΕΝ στο 50% της αξίας του, εφόσον αυτό αναγνωριστεί από τον ΚΦΑ.
  • Για νοσηλεία στο εξωτερικό, ισχύει η εφαρμογή του ορίου των ΚΕΝ.
  • Σε καμία περίπτωση η τελική συμμετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες, όπως αυτή αρχικά υπολογίζεται με τους όρους και παραμέτρους που ακολουθούν, δεν μπορεί να ξεπεράσει την αξία του ή των ΚΕΝ που αντιστοιχούν στο περιστατικό (ή της συμμετοχής του ΚΦΑ, σε περίπτωση που δεν έχει οριστεί ΚΕΝ για αυτό).
  • Εξαιρούνται οι περιπτώσεις νοσηλείας σε ιδιωτική κλινική του Δικτύου, όπου δεν εφαρμόζεται ο περιορισμός του ΚΕΝ.

Υποχρεωτική χρήση ΚΦΑ, τόσο για νοσηλείες, όσο και για χειρουργικές επεμβάσεις χωρίς νοσηλεία σε Ελλάδα και εξωτερικό.

Ανώτατο ποσό παροχής 300€ ανά ημέρα νοσηλείας, έως 14 ημέρες ανά νοσηλεία, με ποσοστό κάλυψης έως 100%, αναλόγως της περίπτωσης, η οποία συνδυαστικά με τα λοιπές παροχές δεν μπορεί να υπερβαίνει το όριο του ΚΕΝ.

Η παροχή αποζημιώνεται σύμφωνα με τα ποσοστά που περιγράφονται στην υπο-ενότητα «Συμμετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας» κατωτέρω.

Σε περίπτωση υπέρβασης των 14 ημερών νοσηλείας σε εντατική ανά περίπτωση, το Ταμείο θα συμμετέχει στις επόμενες ημέρες νοσηλείας για έξοδα δωματίου και τροφής, μέχρι του ποσού που αντιστοιχεί σε νοσηλεία σε τρίκλινο δωμάτιο στη συγκεκριμένη κλινική.

Ο ως άνω περιορισμός δεν εφαρμόζεται για νοσηλεία εντός Δικτύου.

Εκπιπτόμενο ποσό 800 € για νοσηλείες από 01/02/2019 και έπειτα. Το ποσό παρακρατείται πριν την εφαρμογή των ποσοστών συμμετοχής του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ και εφόσον έχει γίνει προσαρμογή του αιτούμενου ποσού με βάση τους περιορισμούς που ισχύουν για ιατρικές αμοιβές, θέση νοσηλείας και εντατική. Ισχύει για νοσηλείες εντός αλλά και εκτός Δικτύου (όχι σε δημόσια Νοσοκομεία).
Δεν παρακρατείται εκπιπτόμενο ποσό στις εξής περιπτώσεις:

  • Για νοσηλείες που αφορούν σε κάποια από τις 110 σοβαρές παθήσεις που αναφέρονται στο σχετικό παράρτημα του Καταστατικού.
  • Για διαδοχικές νοσηλείες εντός 90 ημερών για την ίδια αιτία νοσηλείας, υπό την προϋπόθεση ότι το ποσό των 800€ έχει παρακρατηθεί από τις προηγούμενες νοσηλείες. Για τον υπολογισμό των 90 ημερών, θα υπολογίζεται η ημερομηνία εισόδου της πρώτης νοσηλείας.
  • Σε περίπτωση που έχει προηγηθεί εκκαθάριση και συμμετοχή από ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία, πριν το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ, με ποσό μεγαλύτερο των 800€. Αν η συμμετοχή της ασφαλιστικής είναι μικρότερη των 800€, τότε ισόποσα μειώνεται και το εκπιπτόμενο που θα παρακρατηθεί από τη συγκεκριμένη νοσηλεία.

Για νοσηλεία σε ιδιωτικό Νοσηλευτικό Ίδρυμα μη συμβεβλημένο με το TEA-ΥΠΟΙΚ, η αναγνώριση των δαπανών νοσηλείας από το TEA-ΥΠΟΙΚ, μετά την αφαίρεση του εκπιπτόμενου ποσού, ορίζεται βάσει Καταστατικού ως ακολούθως:

  • 70% (για τη θέση που καλύπτει το TEA-ΥΠΟΙΚ – Τρίκλινο)
  • 60% (για αναβαθμισμένη θέση μίας κατηγορίας πάνω από τη θέση που καλύπτει το TEA-ΥΠΟΙΚ – Δίκλινο)
  • 50% (για αναβαθμισμένη θέση άνω της μίας κατηγορίας πάνω από τη θέση που καλύπτει το TEA-ΥΠΟΙΚ – Μονόκλινο)

Διευκρινίζεται ότι στα ως άνω ποσοστά θα επέλθει περιορισμός της συμμετοχής του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ μέχρι του οριζόμενου ποσού του ΚΕΝ που αντιστοιχεί στη νοσηλεία.

Σε περίπτωση που μέλος του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ κατά την εισαγωγή του επιλέξει δωμάτιο ανώτερης του τρίκλινου θέσης (π.χ. Lux) και κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του επιλέξει υποδεέστερη θέση ή το αντίθετο, τότε η συμμετοχή στις δαπάνες από το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ θα προσδιορίζεται με βάση την υψηλότερη θέση νοσηλείας που πραγματοποιήθηκε.

  • Έξοδα δωματίου και τροφής/ εντατικής
  • Διαγνωστικές και εργαστηριακές εξετάσεις, φαρμακευτικό και υγειονομικό υλικό, αίμα και πλάσμα αίματος, οξυγόνο, όταν πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του μέλους σε Νοσηλευτική Μονάδα.
  • Αμοιβές ιατρικού και λοιπού νοσηλευτικού προσωπικού της Νοσηλευτικής Μονάδας (συμπεριλαμβανομένων και των φυσιοθεραπειών), όταν κρίνονται αναγκαίες κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και σύμφωνα με τα κλειστά ενοποιημένα νοσήλια.
  • Χρήση χειρουργείου, ιατρικών συσκευών.
  • Αμοιβές χειρουργού και αναισθησιολόγου, εφόσον δεν περιλαμβάνονται στο τιμολόγιο που εκδίδει η Νοσηλευτική Μονάδα και έχει προηγηθεί διαδικασία εκκαθάρισης μέσω του Κύριου Ασφαλιστικού Φορέα.
  • Από τα πρόσθετα υλικά καλύπτονται μόνο όσα είναι απαραίτητα κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (π.χ. προσθετικές βαλβίδες, υλικά αγγειοπλαστικής, υλικά αρθροπλαστικής κτλ.). Η συμμετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στην δαπάνη των υλικών είναι σύμφωνη με το ποσοστό κάλυψης του Ταμείου για τις δαπάνες νοσηλείας, όπως ορίζεται για κάθε Νοσηλευτικό ίδρυμα
  • Δότες μοσχευμάτων: Καλύπτονται τα έξοδα νοσηλείας, χειρουργείων κλπ για τον Δότη.
  • Γαστρικός δακτύλιος & μπαλονάκι: Καλύπτονται μετά από προέγκριση του Ταμείου και μόνο στις περιπτώσεις νοσογόνου παχυσαρκίας
Σε περίπτωση που πραγματοποιηθούν κατά τη νοσηλεία δαπάνες μη σχετιζόμενες άμεσα με την αιτία νοσηλείας, τότε το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ δεν θα συμμετέχει στην κάλυψη αυτών. Εξαιρούνται επίσης δαπάνες για αποκλειστική νοσοκόμα.
    • Πολύ μικρή επέμβαση 10%
    • Μικρή Επέμβαση 20%
    • Μεσαία Επέμβαση 40%
    • Μεγάλη Επέμβαση 60%
    • Βαρεία Επέμβαση 80%
    • Εξαιρετικά Βαρεία Επέμβαση 90%
    • Ειδική Επέμβαση 100%
    • Στις Κλινικές εκτός Δικτύου, η αμοιβή χειρούργου αναγνωρίζεται έως 2.400€ και σύμφωνα με τον Πίνακα Κατάταξης Χειρουργικών Επεμβάσεων:
  1. Το όριο των 2.400€ ισχύει για την αμοιβή χειρουργού και βοηθών αυτού.
  2. Η αμοιβή αναισθησιολόγου έχει ως όριο το 20% της αμοιβής του χειρούργου (και συγκεκριμένα στο ποσό μέχρι το οποίο συμμετάσχει το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ για την αμοιβή αυτή).
  3. Τόσο για νοσηλείες εντός όσο και εκτός Δικτύου, έχουν εφαρμογή τα ποσοστά συμμετοχής που αναφέρονται στην ενότητα: «Συμμετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας»,  εφόσον πρώτα γίνει ο έλεγχος με βάση την σοβαρότητα της χειρουργικής επέμβασης.
  4. Ειδικά για πολλαπλές επεμβάσεις, ισχύουν τα αναφερόμενα στην 2η ειδική επισήμανση κατωτέρω.
  5. Επισημαίνεται ότι η αποζημίωση για το σύνολο της νοσηλευτικής δαπάνης δεν μπορεί να υπερβεί το ΚΕΝ που αντιστοιχεί σε αυτό.

Μη συμβεβλημένες με το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ ιδιωτικές κλινικές: Αναγνώριση από το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ των δαπανών (μετά την αφαίρεση του εκπιπτόμενου ποσού) κατά 100%. Διευκρινίζεται ότι στα ως άνω ποσοστά θα επέλθει περιορισμός της συμμετοχής του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ μέχρι του οριζόμενου ποσού του ΚΕΝ που αντιστοιχεί στη νοσηλεία.

Νοσηλεία στο εξωτερικό

Η συμμετοχή του ΚΦΑ στις δαπάνες νοσηλείας στο εξωτερικό (και όχι απλά τυχόν προέγκριση) είναι απαραίτητη, προκειμένου να συμμετάσχει και το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ. 

70% ανεξαρτήτως θέσης νοσηλείας, μετά την αφαίρεση του εκπιπτόμενου

Έως 12.000€ και σύμφωνα με τον πίνακα κατάταξης χειρουργικών επεμβάσεων και τα όσα ισχύουν για τα ιδιωτικά μη Συμβεβλημένα με το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ Νοσοκομεία.

Ισχύει ο περιορισμός για ανώτατη αποζημίωση βάσει ΚΕΝ για το συνολικό κόστος νοσηλείας (αμοιβές ιατρών και έξοδα νοσηλείας).

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on email
Share on print