10 Οκτωβρίου 2017
ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ 03
Αναγκαίες Διευκρινήσεις για τις παροχές του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ
Συναδέλφισσες, Συνάδελφοι,
Η Διοίκηση του Ταμείου, με αφορμή την πλήρη επαναλειτουργία του Ταμείου από 1η Οκτωβρίου 2017 και προς ενημέρωση των ασφαλισμένων του μελών, θα ήθελε να διευκρινίσει ορισμένα λειτουργικά θέματα που σχετίζονται με τις παροχές του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ:
1. Έναρξη ασφαλιστικής κάλυψης / Κάλυψη επειγόντων περιστατικών: Για τα συγκεκριμένα θέματα παρακαλούνται οι συναδέλφισσες/οι να απευθύνονται στην εκδοθείσα Ανακοίνωση 02 του Ταμείου. Υπενθυμίζουμε ότι ισχύει περίοδος αναμονής 6 μηνών πλην περιστατικών συνεπεία ατυχήματος ή επειγόντων περιστατικών συνεπεία ασθενείας.
Σύμφωνα και με τον Οδηγό Μέλους, ενότητα 3.10, παράγραφος 4, ως επείγον περιστατικό θεωρείται η απρόβλεπτη και αιφνίδια διαταραχή της υγείας λόγω ατυχήματος ή ασθένειας που μπορεί να επιφέρει απώλεια της ζωής ή να έχει ως συνέπεια, μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα, τη σημαντική επιδείνωση της κατάστασης υγείας.
Συνεπώς, προκειμένου να χαρακτηριστεί κάποιο περιστατικό ως επείγον θα πρέπει να πληρούνται ταυτόχρονα και υποχρεωτικά και οι δύο (2) συνθήκες:
- Απρόβλεπτο / αιφνίδιο συμβάν
- Σοβαρός κίνδυνος σημαντικής επιδείνωσης της υγείας ή και θάνατος
Από την ως άνω περιγραφή, γίνεται κατανοητό ότι δεν καλύπτονται το πρώτο εξάμηνο περιστατικά που ενώ μεν αφορούν σε ιατρική αντιμετώπιση περιστατικού που οδηγεί σε επιδείνωση της υγείας είναι ωστόσο προγραμματισμένα και όχι αιφνίδια (π.χ. χημειοθεραπείες, προγραμματισμένα χειρουργεία κ.α.).
2. Νοσηλείες-Ιατρικός Έλεγχος
- Σε περίπτωση εισαγωγής για νοσηλεία εντός δικτύου, σχετικός έλεγχος διεξάγεται από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό που συνεργάζεται με το Ταμείο.
- Σε περίπτωση εισαγωγής για νοσηλεία εκτός δικτύου, ο έλεγχος θα γίνεται κατά την υποβολή της αίτησης αποζημίωσης από την ιατρική υπηρεσία του Ταμείου. Προς τούτο, θα πρέπει μαζί με υπόλοιπα δικαιολογητικά, ο ασφαλισμένος/η να συνυποβάλει στο ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ και ιατρική βεβαίωση καθώς και διαθέσιμα αποτελέσματα εξετάσεων που θα πιστοποιούν τον επείγοντα χαρακτήρα του περιστατικού.
- Το Ταμείο σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να σας ενημερώσει τηλεφωνικά για το αν κάποιο περιστατικό είναι επείγον, εφόσον αυτό αποτελεί αποτέλεσμα πορίσματος ιατρικής γνωμάτευσης.
3. Νοσηλείες-Διαδικασία εισαγωγής και αποζημίωσης
- Υπενθυμίζουμε ότι σε περίπτωση εισαγωγής για νοσηλεία εντός δικτύου ο ασφαλισμένος/η δεν πρέπει να παραλείπει να δηλώνει άμεσα ότι είναι μέλος του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ κατά την προσέλευσή του στη συνεργαζόμενη κλινική προκειμένου να κινητοποιηθεί ο προβλεπόμενος μηχανισμός της απευθείας συμμετοχής του Ταμείου στο περιστατικό και ο ασφαλισμένος/η να επιβαρυνθεί μόνο με τη συμμετοχή που του αναλογεί.
- Σε περίπτωση εισαγωγής για νοσηλεία εκτός δικτύου θα πρέπει, εφόσον ο ασφαλισμένος/η συγκεντρώσει τα απαραίτητα δικαιολογητικά, να υποβάλλει στη συνέχεια αίτηση αποζημίωσης στο Ταμείο. Η τελική συμμετοχή του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις δαπάνες νοσηλείας, εφόσον προκύπτει και όπως αυτή αρχικά υπολογίζεται με τους όρους και παραμέτρους που περιγράφονται στον Οδηγό Μέλους, δεν μπορεί να ξεπεράσει την αξία του ΚΕΝ (Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο) που αντιστοιχεί στο περιστατικό (αναγράφεται από την Κλινική στο εξιτήριο ή σε σχετική βεβαίωση, εφόσον συμμετέχει ο ΕΟΠΥΥ στο περιστατικό). Τα ΚΕΝ είναι ένας γενικευμένος τιμοκατάλογος νοσηλίων που εφαρμόζει ο ΕΟΠΥΥ, ο οποίος καθορίζει το κόστος και τη μέση διάρκεια νοσηλείας για κάθε περιστατικό. Για περισσότερες και πιο λεπτομερείς πληροφορίες οι ασφαλισμένοι του Ταμείου μπορούν να απευθύνονται στην ιστοσελίδα του Ταμείου: www.teaypoik.gr (ΠΑΡΟΧΕΣ –> ΙΔΙΩΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΟΣ ΔΙΚΤΥΟΥ).
Παράμετροι όπως το συνολικό ύψος δαπανών προς αποζημίωση, η παρακράτηση του εκπιπτόμενου ποσού ή η συμμετοχή άλλου φορέα (π.χ. ιδιωτικής ασφαλιστικής) μπορούν να οδηγήσουν και σε αποζημίωσημικρότερη του ΚΕΝ. Για αναλυτικές πληροφορίες οι ασφαλισμένοι του Ταμείου πρέπει να απευθύνονται στον Οδηγό Μέλους του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ (ενότητες 3.3 έως 3.5).
Για οποιαδήποτε περαιτέρω διευκρίνιση παρακαλούμε απευθυνθείτε στο Συντονιστικό Τηλεφωνικό Κέντρο 215 5155 318 ή στο τηλέφωνο του Ταμείου 210-6400013.
Για το Διοικητικό Συμβούλιο
|
Ο Πρόεδρος Χρήστος Π. Νούνης |
Ο Γραμματέας Άγγελος Τζανετάτος |
Η ανακοίνωση σε pdf
