4 Απριλίου 2018
ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ 09
Η Διοίκηση του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ με την παρούσα ανακοίνωση θα ήθελε να διευκρινίσει ορισμένα λειτουργικά θέματα σχετικά με τις παροχές του κλάδου υγείας που προσφέρει στα ασφαλισμένα μέλη του.
Ειδικότερα:
1. Κάλυψη επειγόντων περιστατικών
Στην Ανακοίνωση 03 που εξέδωσε το ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις 10 Οκτωβρίου 2017 διευκρινίζονταν τα εξής σχετικά με την έννοια του επείγοντος περιστατικού:
«Σύμφωνα και με τον Οδηγό Μέλους (ενότητα 3.10, παράγραφος 4) ως επείγον περιστατικό θεωρείται η απρόβλεπτη και αιφνίδια διαταραχή της υγείας λόγω ατυχήματος ή ασθένειας που μπορεί να επιφέρει απώλεια της ζωής ή να έχει ως συνέπεια, άμεσα τη σημαντική επιδείνωση της κατάστασης υγείας.
Συνεπώς, προκειμένου να χαρακτηριστεί κάποιο περιστατικό ως επείγον θα πρέπει να πληρούνται ταυτόχρονα και υποχρεωτικά και οι δύο (2) συνθήκες:
o Απρόβλεπτο / Αιφνίδιο συμβάν
o Σοβαρός κίνδυνος σημαντικής επιδείνωσης της υγείας ή και θάνατος
Από την ως άνω περιγραφή, γίνεται κατανοητό ότι δεν καλύπτονται το πρώτο εξάμηνο της ασφαλιστικής περιόδου του ασφαλισμένου μέλους περιστατικά που ενώ μεν αφορούν σε ιατρική αντιμετώπιση περιστατικού που οδηγεί σε επιδείνωση της υγείας είναι ωστόσο προγραμματισμένα και όχι αιφνίδια (π.χ. χημειοθεραπείες, προγραμματισμένα χειρουργεία κ.α.).»
Με την παρούσα ανακοίνωση το Ταμείο θα ήθελε να διευκρινίσει περαιτέρω σχετικά με τον χαρακτηρισμό ενός περιστατικού ως επείγοντος, ότι θα πρέπει η γνωστοποίηση-διάγνωση του περιστατικού να συνεπάγεται και την ταυτόχρονη νοσηλεία του παθόντα σε σκοπό την άμεση και επιτακτική ανάγκη αντιμετώπισης του συμβάντος. Κατά κανόνα, τα περιστατικά αυτά διαχειρίζονται αρχικά από το ανάλογο τμήμα επειγόντων περιστατικών της κλινικής.
Παραδείγματος χάρη:
i. Ένα προκάρδιο άλγος που θα μπορούσε να εξελιχθεί σε έμφραγμα ή μια ζάλη που θα προειδοποιούσε για εγκεφαλικό επεισόδιο ή ένα κάταγμα που μπορεί λόγω αιμορραγίας να είναι απειλητικό για την υγεία, χαρακτηρίζονται ως επείγοντα περιστατικά.
ii. Αντιθέτως, η διάγνωση μιας κακοήθειας ναι μεν είναι σοβαρή για την υγεία αλλά η αντιμετώπιση της δεν γίνεται αμέσως με τη διάγνωση, συνεπώς δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ως επείγουσα. Συγκεκριμένα, απαιτείται ένα εύλογο χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από τη διάγνωση μέχρι το προγραμματισμό της επέμβασης ώστε να είναι διαθέσιμοι τόσο ο θεράπων ιατρός όσο και ο ασθενής.
2. Ιατρικός έλεγχος κατά την εισαγωγή σε κλινική εντός δικτύου
Για περιπτώσεις εισαγωγής ασφαλισμένων σε κλινική εντός δικτύου, (σύμφωνα με τον Οδηγό Μέλους ενότητα 3.10, παράγραφος 1), η Διοίκηση του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ θα ήθελε να διευκρινίσει στα ασφαλισμένα μέλη του Ταμείου τα εξής:
Στο πλαίσιο των οργανωτικών λειτουργιών του, το Ταμείο με δικά του έξοδα διαθέτει ιατρική υπηρεσία, η οποία στεγάζεται εντός των κλινικών του δικτύου και στελεχώνεται από αρμόδιους εξουσιοδοτημένους ελεγκτές ιατρούς. Κατά την εισαγωγή του ασθενούς, ο ελεγκτής ιατρός διενεργεί τον απαραίτητο ιατροασφαλιστικό έλεγχο του εκάστοτε περιστατικού, ο οποίος συνεχίζεται και καθ’ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας και ολοκληρώνεται με την έκδοση του εξιτηρίου.
Σημειώνουμε ότι ο έλεγχος ενδεικτικά σχετίζεται με:
– τον χαρακτηρισμό του περιστατικού ως επείγοντος ή μη
– την αναγκαιότητα διεξαγωγής της νοσηλείας.
Αποκλειστικός σκοπός της διαδικασίας αυτής είναι η διευκόλυνση του ασφαλισμένου μέλους στη λήψη ταχύτερης οικονομικής και ιατρικής εξυπηρέτησης και εκκαθάρισης του περιστατικού νοσηλείας ή ασθενείας που το απασχολεί.
Συνεπώς, είναι απαραίτητη η απρόσκοπτη και πρόθυμη συνεργασία του ασφαλισμένου μέλους με το εξουσιοδοτημένο ελεγκτικό ιατρικό προσωπικό του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ στις εντός δικτύου νοσηλείες.
3. Ρομποτική επέμβαση
Σε διάφορες περιπτώσεις χειρουργικών επεμβάσεων, υπάρχει το ενδεχόμενο να μπορεί να γίνει χρήση σύγχρονου ιατρικού εξοπλισμού για την αντιμετώπιση του περιστατικού (ρομποτική επέμβαση).
Συνεπώς, επισημαίνουμε ότι:
Α. Το Ταμείο μέσω της ιατρικής υπηρεσίας του και κατόπιν ραντεβού του ασθενούς με το συντονιστικό κέντρο, θα καλείται να διενεργεί ιατρικό έλεγχο ούτως ώστε να κριθεί η αναγκαιότητα ή μη της χρήσης ρομποτικού εξοπλισμού για την επέμβαση.
Σε περίπτωση που είναι αναγκαία η μέθοδος αυτή, το Ταμείο καλύπτει το κόστος που θα προκύψει με βάση τον κανονισμό παροχών του.
Β. Σε περίπτωση δε, που διαπιστωθεί ότι η επέμβαση δύναται να διεξαχθεί και με άλλη ιατρική μέθοδο και συνεπώς δεν είναι ιατρικά επιτακτική η ανάγκη να γίνει ρομποτικά, αλλά εν τούτοις ο ασφαλισμένος-ασθενής συνεχίζει να επιθυμεί τη ρομποτική μέθοδο, τότε θα κληθεί ο ίδιος να καλύψει με δικά του έξοδα τη διαφορά κόστους που θα προκύψει από την πρώτη.
4. Ωράριο λειτουργίας τηλεφωνικού κέντρου
Υπενθυμίζουμε ότι το Τηλεφωνικό Συντονιστικό Κέντρο του ΤΕΑ-ΥΠΟΙΚ (215 515 5318) λειτουργεί καθημερινά και όλο το 24ωρο, εντούτοις δεν παρέχεται το σύνολο των υπηρεσιών όλες τις ώρες και ημέρες.
Ειδικότερα:
Α. Από Δευτέρα έως Παρασκευή, από τις 07:00 έως τις 22:00 και Σάββατο από τις 08:00 έως τις 16:00, παρέχονται πληροφορίες για το σύνολο των παροχών του Ταμείου και προγραμματισμός για ραντεβού πρωτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης.
Β. Από Δευτέρα έως Παρασκευή, από τις 22:00 έως τις 07.00, Σάββατο από τις 16.00 έως τις 24.00, Κυριακές και Αργίες υποστηρίζεται μόνο η διαχείριση εκτάκτων περιστατικών και συγκεκριμένα η παραπομπή των ασφαλισμένων στην αντίστοιχη Εφημερεύουσα ειδικότητα και Ιδιωτική Κλινική βάσει των παροχών του Ταμείου.
Σε κάθε περίπτωση, όλοι οι ασφαλισμένοι θα πρέπει να φροντίζουν να ενημερώνονται αναλυτικά από το σχετικό ενημερωτικό υλικό που βρίσκεται στην ιστοσελίδα του Ταμείου (www.teaypoik.gr) και ανανεώνεται τακτικά, ώστε να γνωρίζουν επαρκώς τις παροχές που δικαιούνται.
Για το Διοικητικό Συμβούλιο
Ο Πρόεδρος Ο Γραμματέας
Χρήστος Π. Νούνης Άγγελος Τζανετάτος
